您现在的位置:首页 > 健康养生 > 哪些神经科患者需要肠内营养?如何管理? 正文

哪些神经科患者需要肠内营养?如何管理?

作者:康复快营养在线  时间:2017/3/6  阅读:

↑↑点击上方“医脉通神经科”关注我们↑↑

医脉通

导读

部分神经系统疾病患者由于经口摄食不理想,导致营养不良和体重减轻,并且可能与患者残疾、死亡率上升相关。肠内营养可用于提供营养支持,对于患者的营养管理十分重要。本文将对部分神经系统疾病患者肠内营养的必要性及管理要点进行介绍。

医脉通编译整理,转载请务必注明出处。


营养不良是某些神经系统疾病,包括卒中、运动神经元病、帕金森病、阿尔茨海默病和其他痴呆患者中的常见问题。导致这些患者群体营养不良的原因是多因素的,包括饮食摄入不佳、新陈代谢增加、体力消耗和影响代谢状态的其他并发症等。

营养不良的后果可能很严重。对于许多患者而言,营养状况持续不佳,不仅导致体重减轻、疲劳、肌肉力量下降,还可引起代谢和内分泌改变、心血管和呼吸功能受损,导致生存时间缩短,感染的易感性增加,并增加压力性溃疡以及伤口愈合不良的风险。除了身体并发症,营养不良还可导致不利的心理影响。

因此,营养状况的管理对于这些患者至关重要。对于可以安全吞咽的患者,定期筛查营养状况,并给出膳食建议和必要的口服营养支持,是维持适当膳食摄入的常用策略。然而,当疾病症状对经口饮食造成严重影响时,患者则需要以肠内管饲或肠胃外喂养的形式进行人工营养支持。

运动神经元病患者的肠内营养

运动神经元病可导致患者肌肉进行性无力和控制力下降,由于运动神经元的退化,患者的呼吸和吞咽功能均受到影响。吞咽困难是运动神经元病患者经口摄食减少的最重要原因。在有延髓症状的患者中,吞咽障碍出现相对较早,而在疾病过程中至少有2/3的患者出现吞咽障碍。

胃造口术对与生存、营养状况和生活质量相关的疾病预后的有效性尚不确定。在生存率方面,尚无比较胃造口术喂养和持续口服进食的随机对照试验,然而,来自观察性研究的证据虽然有限,但显示出了肠内喂养的优势。同样地,观察性研究中只有很弱的证据表明胃造口术喂养改善了运动神经元疾病患者的生活质量。

神经科医生通常认为胃造口术可以稳定运动神经元病患者的饮食摄入情况,但关于这个问题也没有严格的研究。一些小型前瞻性队列和病例对照研究认为胃造口术的营养优势明显,另一方面也有学者发现,胃造口术后有75%的患者体重持续减轻,或者体重上升小于1公斤。对此目前尚无合理的解释。有趣的是,肌萎缩性侧索硬化患者常常表现出代谢异常,而高热量摄食可能有助于改善生存期。

建议

美国神经病学学会(AAN)和欧洲神经病学学会联合会(EFNS)推荐使用胃造口术供给营养。胃造口术的具体方法和时间的选择多种多样,并且在很大程度上基于共识和专家意见。在进行胃造口术插管时,临床医生明显更偏好于对具有良好呼吸功能(用力肺活量[FVC]>预测值50%)的患者,以及预测可以耐受内镜检查(即能够平躺和接受镇静)的患者使用内镜检查。对于呼吸功能损害程度为中度或重度的患者(FVC<预测值50%),则优选放射学方法。

AAN和EFNS均推荐根据患者情况个体化选择胃造口术的时机。AAN建议,对于存在显著吞咽困难或体重减轻,且FVC下降到预测值的50%以下时选择经皮内镜胃造口术,而EFNS在推荐与发病前相比,患者体重下降超过10%时选择经皮内镜胃造口术。需要注意,这些建议并非基于证据。

事实上,在临床实践中,何时为运动神经元病患者提供胃造口术的决策主要基于患者报告(如进餐困难),而非客观标准。可以理解,患者往往不愿接受胃造口术,心理和社会因素对他们的决定有很大影响。关键的问题是,患者的吞咽和进食困难是否在持续进展,然而最近前瞻性研究的结果表明胃造口术应尽早进行。因此,从安全性和功效的角度来看,建议在体重减轻5%的时间点早期行胃造口术。

AD及其他痴呆患者的肠内营养

导致阿尔茨海默病(AD)和其他痴呆患者出现营养不良和体重减轻的原因多种多样。重要的因素包括记忆丧失、日常任务执行困难、语言问题、时间与地点感知混乱、幻觉、情绪或行为的波动、睡眠障碍、冷漠、厌食、抑郁、吞咽困难、步态障碍、独立性丧失等等。

研究显示,营养不良与严重的认知衰退、生存期缩短和生活质量下降有关。约85%的晚期痴呆患者发生进食困难,对于此类患者而言,辅助口服喂食和肠内营养是管理持续性饮食问题患者的两个主要选择。有综述得出结论,没有足够的证据支持辅助性口服喂养在临床结果方面是有益的。然而,这些方法可能作为姑息治疗的一种手段,有助于患者维持进食这一重要功能,并且可以享受食物,与他们的照顾者进行社会互动。

对于晚期痴呆患者而言,决定何时开始肠内营养具有挑战和争议。相关证据中,没有直接数据表明这种干预可以延长存活期、降低吸入性肺炎风险、减少感染或改善功能状态。类似地,观察性研究的Cochrane综述承认,没有足够的证据表明与非肠内营养相比,肠内营养在生存、生活质量、营养状况等方面具有优势。此外,在疾病过程中的早期或晚期阶段进行肠内插管,对生存结果的影响没有差异。

建议

目前的NICE指南建议痴呆患者应接受有关吞咽和进食的专家评估和建议,强调了鼓励患者尽可能长时间保持经口饮食摄入的重要性。如果饮食问题可能是暂时的,则应考虑短期肠内管饲。如果吞咽困难或患者不愿意进食是疾病严重程度的表现,不推荐在严重的痴呆患者中常规应用肠内营养。相关临床决策应始终遵守现有的伦理和法律原则。

欧洲肠外和肠内营养学会建议,考虑到一般预后和患者愿望,在决定开始对痴呆患者进行肠内营养时,应采用个体化方法,对于轻度或中度痴呆、需要短期肠内营养的患者,仅在患者有置管禁忌或不能耐受时推荐肠外营养。不推荐在痴呆患者的终末期使用人工营养。

帕金森病患者的肠内营养

吞咽困难在帕金森病中同样常见,80%的患者在疾病进程中会受到吞咽问题的困扰。晚期吞咽困难的患者容易窒息和误吸,而肺炎是晚期帕金森病患者的主要死因。此外,吞咽障碍可影响帕金森病患者的口服用药,这反过来也可能加重疾病。

建议

目前为止,没有证据表明肠内营养等干预措施有助于改善帕金森病患者的营养状况、生活质量或生存期。国家慢性病合作中心(NCC-CC)代表NICE的指南建议,使用个体化方法来管理与帕金森病患者的饮食和吞咽相关的问题,尽可能预防并发症并采取措施。NCC-CC专家小组的共识是,对于吞咽困难的管理,鼻胃管可以用作帕金森病患者短期解决方案以提供用药途径,而胃造口喂养可以用于长期营养支持。

卒中患者的肠内营养

卒中是危急生命的急性事件,并且也会带来慢性神经病学后果。卒中发生后,患者可遗留一系列身体、认知和情绪问题,吞咽困难、抑郁、焦虑、行为改变也包含其中。如果卒中患者失去了安全和充分口服进食的能力,则会增加营养不良的风险,这与死亡率增加、住院时间延长、压力性溃疡发生率升高以及尿道和呼吸道感染率增加有关。为了建立营养和药物摄入的替代途径,肠内营养是一种选择。

有关卒中患者肠内营养有效性的可用证据,主要集中在使用鼻胃管和经皮内镜胃造口术方面。一项大型多中心随机临床试验名为FOOD试验,结果表明早期肠内营养(即7天内)与6个月时死亡风险降低相关,然而早期肠内营养组中存活的患者可能经历更严重的残疾。最近对五个随机对照试验的Cochrane系统评价(包括来自FOOD试验的结果)显示,经皮内镜胃造口术和鼻胃管喂养在病死率、吞咽困难、体重变化、住院时间、肺部感染、死亡等方面是等效的。荟萃分析的结果表明,尽管研究存在异质性,但是造口术与鼻饲相比没有明显优势,如果早期启动肠内喂养,存活率可能会增加。

建议

在英国,NICE指南建议,急性卒中后应在入院后24小时内开始肠内喂养,并且仅适用于无法保证安全和充分的口服进食的患者。其中鼻胃管是首选,但如果患者不能耐受鼻胃管,临床医生应该考虑有固定装置的鼻胃管或胃造口术插管。患者需要在入院时需要接受营养评估,这需要由专业团队密切评估复查,并且应基于个体提供建议和支持。

小结

?卒中、运动神经元病、帕金森病和阿尔茨海默病患者营养不良的风险增加,并且随后可导致患者体重减轻,这与其病死率上升相关。

?针对卒中和运动神经元病的现有证据表明,早期开始肠内营养可改善患者预后。

?针对运动神经元病的现有证据表明,与通过放射学方法辅助插入胃造口管相比,经皮内镜胃造口术或经口引导胃造口管置入,相比之下更易实施,并且并发症较少。

?肠内营养的应用与否决策过程复杂,现有指南主要基于专家共识而不是强有力的证据。目前尚需大型前瞻性多中心研究提供更多证据。

?肠内管饲仍然以减轻喂养困难的有用工具,然而同时还应考虑其他方式的姑息治疗,特别是对于疾病晚期的患者。

以下是几种疾病患者肠内营养管理总结表格。

(点击可查看大图)

医脉通整理自:StavroulakisT,McDermottCJ.Enteralfeedinginneurologicaldisorders[J].Practicalneurology,2016:practneurol-2016-001408.

温馨提示

医脉通投稿邮箱:tougao@medlive.cn

欢迎大家通过评论提出观点,一起开心讨论学术问题~

关注医脉通神经科|随时随地看学术新闻

微信ID:medlive-neurology长按识别二维码,即可关注我们

点击下方“阅读原文”进入医脉通官网,

查看更多学术内容!

↓↓↓